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【解析医疗之本质】切莫折断天使的翅膀

来源:温州东瓯医院更新时间: 2019-09-10

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  提要

  一个合理的制度,应该让从事各种职业的人,正大光明地拿到他们应该拿到的报酬,然后以职业精神要求,再以道德楷模鼓励他们。

  只提供菲薄的报酬,却又要以天使的标准要求,最终都会将让天使折断翅膀。

  不遵循经济规律,将医生放在天使的位置,也就是将他们放到了尴尬的位置。

  预期与现实的落差,是许多悲剧的根源。尊重经济经济规律,切莫折断天使翅膀。

  今天推文,探讨“医患关系到底是不是买卖关系”。机缘巧合,写这篇文章有三方面因素。

  上周五,复旦经院邀请社科院朱恒鹏教授做了一个演讲,讲中国医疗体系的独特演变路径,受益匪浅。在我看来,朱恒鹏老师应该是对中国医疗体制了解最深而最讲实话的经济学家之一。今天的有些观点得益于他的演讲。

  现在开两会,政协委员凌锋谈医患关系,说“病人到医院是求医,不是买医”。这句话,本质是说医患关系不是买卖关系,患者到医院看病,不是一种市场交易。

  “倒叙手法”,凌锋委员的说法,是我一个高中同学转发朋友圈之后看到的。这位同学是一名军队系统的优秀医生,在一家三甲医院担任教授,德艺双馨。

  据我所知,他之所以从医,一开始原因实际上非常朴素,也极其真诚,就是能够为家人或者周围的人治好病。

  再后来,2008年,他们的医疗小分队,到汶川救灾抢险,遇到泥石流,和指挥部长时间失去联系,大家都以为他们已经光荣牺牲了,准备开追悼会。结果他们九死一生,医治了众多伤员,荣立三等功。

  之后,他们又去过巴铁执行过任务,长途飞行,舟车劳顿,不但体现了子弟兵的严明纪律,也展现了白衣天使的悲天悯人。后面的这些事情,是几个同学在北京吃饭聊天知道的,听了之后颇为钦佩。

  看了他的转发之后,还和他微信聊了很多。他的看法,充分代表了医生的观点和视角,而我则比较“俗”,尽是关注一些医患关系中的可实施性问题。各自观点不同,但一起光屁屁长大,交流起来没有什么障碍,能够做到“和而不同”。不同人有不同观点,但每一方都知道对方在说什么,为什么这么说。自认为这是讨论乃至辩论的最佳境界。

  医患关系到底是不是买卖关系?医生们之所以认为不是,只因为在他们看来,医患关系乃是一种特殊的、基于信任的有偿服务;有偿服务不等同与买卖,是两个概念。一般的买卖关系,一方可以拒绝,但医患关系中,治病救人是第一要务,难以拒绝。医生所提供的服务,牵涉患者生死,遇到急诊和紧急情况,再忙,也必须放下手头事情,立即投入到治病救人。

  凭这一点,我认为医生的确是最令人尊敬的,称之为“白衣天使”名至实归。但问题是,这一点并不能充分展示医生职业的特殊性。

  消防队员,遇到火灾,也应该放下手中的任何事情,立即投入到救灾行动。

  民航飞行员,一旦飞机起飞,机上所有乘客的身家性命,都由他全权负责,飞行员提供的服务,实际上也事关生死。

  除了身体健康,心理健康也很重要。一个颓废之人,身体再好,也若行尸走肉,但如有“高僧”点化,度己度人,自身价值和社会价值一下子展现出来了。

  这有实际案例。福耀玻璃的老板曹德旺,创业之初,小有成就,却失去人生目标,一心脱离红尘,九头牛难以拉回;后来有位“高僧”开导,认为他只能“入世修行”,这才最终造就了福耀玻璃,解决了很多就业,创造了很多利税;在此意义上,“高僧”的咨询服务也事关生死。

  进一步,治病救人牵涉到稀缺资源的有效分配。任何医生,时间总是有限;比如,一个医生只能看10个人,但现在有100个人来问诊求医,那如何决定看哪些人,不看哪些人?如果不承认医患关系是买卖关系,何以解释支付高价者可以立即获得治疗,而没有钱,即便刚开始被医院收治,却也总是难以持续?

  认为医患关系不是买卖关系,即是“求医”而不是“买医”,另一个论据是,医患关系中,医生具有专业知识和信息优势,患者必须听从医生的指导。医疗经济学称之为“诱导需求”,认为是绝大多数医患纠纷的根源。

  有专业知识,因而有“权威”,实际上也并非医生所特有。咨询公司给企业提供咨询战略,何尝不是如此?投资者到金融机构购买理财产品,其中的非对称信息和投资陷阱也比比皆是。

  实际上,任何咨询服务,都存在类似的情况。与提供咨询服务者相比,咨询者都处在信息劣势一方;咨询服务最终定价多少,必然面临一个“外行评价内行”的问题,但即便如此,并不妨碍咨询服务是一种市场买卖关系。

  这背后,牵涉到“技术权威”和“交易权威”的差异。买卖关系意味着,一个人,即便不是技术权威,他仍然可以是交易权威。

  华佗和曹操的例子,华佗是技术权威,但曹操是交易权威。认为医患关系不是买卖关系,实际上混淆了“技术权威”和“交易权威”。

  认为医患关系不是买卖关系还有一个原因,一旦医患关系视为买卖关系,医生将显得比较Low,也会失去对医生的道德约束,进而导致医疗体系服务质量下降。

  情况并非如此。在中国市场化过程中,许多原来认为不可以市场化的领域,市场化之后,产量和质量不但没有下降,反而都提高了。

  核心因素在于“职业精神”。任何职业,一旦成为买卖关系,不管是买方还是卖方,除非给对方提供更好利益,买卖不能长久。

  民以食为天,根据亚当·私密的“看不见的手”的原理,面包师之所以给大家烘烤面包,不是害怕把大家饿着,而是为了自己赚钱;但自己要赚钱,就必须提高面包质量和服务水平。面包师如此,医生又何尝不是如此?

  那么,医生职业到底有没有特殊性?当然有,而且特殊性还很强。

  第一点,医生提供服务,不管是诊断还是治疗,都与患者健康息息相关。牵涉到健康,患者通常都极度风险规避。

  如前所示,此时患者必须仰仗医生的“技术权威”,但也由此形成了一对一的“责任关系”,治好了感激涕零,而治不好,或者觉得没治好,就变成了“冤有头债有主”。

  这是医生和教师的最大区别。学生学得好不好,不光取决于教师教得好不好,还取决于学生学得好不好,以及其他教师教得好不好。因为责任归属比较难,师生冲突通常不会像医患关系那么激烈。

  但也有特殊情况。有几个学生杀老师的美国案例,学生之所以陡起杀心,主要是因为教授不让其参加或通过博士论文答辩;这时候,谁不让他获得博士学位,一下子就“冤有头债有主”,明明白白。这种极端案例中师生关系和医患关系非常类似。

  第二点,根据统计,所有疾病中,有三分之一可以自愈,三分之一怎么看也看不好的,只有剩下的三分之一,才是医生可以充分发挥自己医术的。

  由此可见,一个优秀的医生,不能光医术好,而且要有很好的沟通技能。沟通技能的作用,就是要让患者明白,有些病是不需要治的,有些病是怎么治也治不好的。

  客观情况如此是一回事,患者是否认可这个客观情况,则是另一回事;而患者是否认可,与医生的沟通技能大有干系。

  正因如此,协和医院在招生面试中,极其重视考生的沟通能力,可以说一票否决;接下来的培养方案中,最开始也不是培养专业技能,而是培养人文素养;最后才是专业技能培养。协和医院蜚声中外,自有道理。

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