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从管办分开到大部制:医疗供给侧改革的组织保

来源:温州东瓯医院更新时间: 2019-09-10

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  中国政府部门的组织调整,是行政体制改革中最能引起广泛关注的一个话题。其中,推进“大部制”,即将原来分散在两个甚至更多政府部门的职能划归一个部门,并且将这些政府部门中的相关职能机构合并成一个新的部门,更能引起热议。在中国政府全力推进新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)的过程中,医疗领域“九龙治水”式多部门公共治理格局一直受到诟病,通过“大部制”改革以解决这一问题的呼声多年来不绝于耳。

  2006年,《中国改革报》记者援引卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光教授的见解指出,医疗行政管理涉及到14个政府部门,客观上形成了部门利益分割、相互掣肘、各自为政、缺乏协调的局面。[1]推进医疗卫生或健康“大部制”[2],或组建一个新的国家健康委员会[3],被卫生部及其咨询专家视为解决多部门协调不力问题的不二选择。[4]2012年,卫生部发布了《“健康中国2020”战略研究报告》,其中提出,人民健康涉及多个部委,但由于政出多门,既不利于提高工作效率,也不利于问责制的落实。例如,农村妇幼保健实际涉及计划生育、卫生行政、疾病预防控制、教育、环境等多个部门,但是这些部门之间并没有合作的机制。因此,涉及人民健康的若干职能相近的部门,可考虑逐步合并,建立国家健康福利部或国家健康委员会,包括卫生、医疗保障、计划生育、环境保护、体育运动等部门。[5]

  由于牵涉面太广,医疗大部制在中央政府层面迄今为止尚未变成现实,但在地方政府层级,这一组织变革动向在2016-2017年间成为引入瞩目的潮流。2016年7月18日,福建省人民政府办公厅发布《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》(闽政办〔2016〕117号),宣布成立省医疗保障管理委员会[6];9月28日,委员会下设的“省医保办”正式成立,挂靠在省财政厅,独立运作。这一改革,被许多媒体称为“医改风暴”。福建医保委及其日常办公机构医保办名义上为医保管理机构,实则不然,而是一个整合了医疗保险、价格制定、招标采购等多部门职能的综合治理机构,因此,被认为是终结了“九龙治水”的组织创新之举。[7]

  媒体广泛报道,2017年9月,海南省机构编制委员会发布文件,将把人社、卫生计生、民政、物价承担有关医疗保障职责合并,设立海南省医疗保障管理局,核定行政编制18名,从省人社厅连人带编划转7名、省卫生计生委6名、省物价局1名、省民政厅1名,另新增3名。[8]2017年10月11日,安徽省人民政府办公厅发布《关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知》(皖政办秘〔2017〕258号),设立医疗保障委员会,合并发改委、财政厅、卫计委、人社厅、民政厅、药监局、物价局、保监局8部委的相关职能,并下设医保办。[9]

  然而,正如所有的现在改革措施一样,大部制改革也一向是争议的焦点。争议点有二:其一,大部制能否解决跨部门协调不力令人怀疑,[10]这需要假定,在高行政层次无法协调的跨部门管理转变为一个低行政层次的部门内跨厅局管理,协调难题就能迎刃而解;其二,健康大部制的实质是将所有涉及医疗的公共管理,从资金筹集、资源配置、服务提供到要素提供(药品等),统一纳入到集中化的行政管理体系之中[11],但公共管理的变革之道究竟是否意味着行政化管理的一统天下?[12]实际上,政府内部跨部门协调不力是一个全球性的难题,单靠机构合并形成大部制并不能解决这一问题,至于如何解决这一问题,需要另行发展相关的理论和实践,限于篇幅,本文暂且搁置。[13]对于本文来说,问题的关键不在于大部制是否能有助于克服政府跨部门的协调不力,而在于关涉到政府职能的转型。

  毫无疑问,政府职能转型是国家治理体系现代化的核心,这已经成为公共政策的共识之一,载入了执政党和各级政府的政策文件之中。推进政府职能转型的要害,在于通过“放管服”打通改革的“经脉”,其要害在于政府行政管理机构与被管机构的关系,而被管机构包括公立机构(事业单位)。就新医改而言,政府职能转型的重点在于卫生行政部门从公立医疗机构的行政管理者转变为全行业的监管者,改革的原则在于“管办分开”,让绝大多数公立医疗机构与卫生行政部门脱离上下级行政隶属关系。唯有在落实“管办分开”的前提下,健康大部制才能在国家治理体系现代化的背景下,成为医疗供给侧改革的组织保障。相反,没有“管办分开”的“大部制”改革,意味着国家治理体系重走再行政化的老路,倒退到计划经济时代“一统就死”的泥潭之中。

  中国新医改的目标是建立基本医疗卫生制度。其中,通过社会医疗保险体系的建设走向全民医保,实现人人有病能医的目标,是打开医疗卫生事业社会公益性大门的一把钥匙。[14]走向全民医保的需求侧改革早在2007年就已经起步,在既有的城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的基础上新设了城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”),形成了社会医疗保险体系,并在2012年基本上实现了人口全覆盖。[15]随着医疗保险筹资水平和支付水平的提高,民众看病治病的经济风险得到了一定的分摊,“看病贵”的问题有所缓解。

  然而,要解决“看病难”的问题,还必须在医疗“供给侧改革”上下功夫。供给侧改革的核心在于去行政化。中国绝大多数具有一定规模的医疗机构(尤其是医院)都是公立的,其中绝大多数又隶属于卫生行政部门,形成了等级化、行政化的事业单位体制。然而,政府拨款在这些公立医院的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管,但是却办不了、管不好。公立医院名义上是法人,但法人治理结构没有建立起来。

  由于行政化的体制,整个医疗卫生事业的行政管理和监管体系无法理顺。由于管办不分,在很多情况下,行政管理代替了监管,导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度。由于管办不分,卫生行政部门自然也就无法成为全行业的监管者。

  最后,还是由于管办不分,医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡,但在更多的情况下却导致政策制定与实施的相互掣肘,对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。

  早在2007年10月颁布的中国共产党十七大报告中,“管办分开”就被列为医疗卫生体制改革的四项基本原则之一,为我国医疗卫生事业的公共管理变革指明了出路。2009年3月,作为“四分开原则”之一,“管办分开”又载入了新医改方案,即《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,并明确提出要“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构”,同时还要“稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医院比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。[16]这显示,在国家医疗政策的层面,法人化与民营化成为公立医院改革的并辔之举。

  2013年11月颁布的中共中央十八届三中全会决定,即《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”,“建立事业单位法人治理结构,推进有条件的事业单位转为企业或社会组织”,并重申“社会资本”可以“多种形式参与公立医院改制重组”,[17]从而将公立医院法人化和民营化改革纳入到事业单位去行政化改革的总体框架之中。正如十一届三中全会一样,十八届三中全会必将成为中国改革思想史上的一个里程碑。但是,十八届三中全会能否成为中国改革史上的一个里程碑,取决于去行政化能否落实在医疗、教育、文化等领域的改革实践之中。

  一、走向去行政化:健全公立医院的法人治理结构

  公立医院表面上看市场化,实则依然是高度行政化。在组织上,大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。截止到2015年底,中国共有27587家医院,其中公立医院13069家;在这些公立医院中,政府办医院9651家,其中8597家系卫生行政部门所属,占政府办医院的89.1%,全部公立医院的65.8%。[18]

  落实“管办分开”原则的第一要务就是行政脱钩,即让公立医院与卫生行政部门脱离行政隶属关系,建立和健全其法人治理结构。这就是去行政化的要义。目前,公立医院依然处于高度行政化的事业单位旧体制中,但在运行上又处在市场化状态,即一方面其运营高度依赖于市场营收,而另一方面其运营决策和行为受到多方、多重行政力量的主宰,其所处的市场环境(尤其是价格体系)也受到政府的严格管制。[19]行政化与市场化的怪异组合,即行政型市场化,严重扭曲了公立医院的行为,致使它们一方面社会公益性淡化,另一方面又缺乏正常发展壮大的市场空间。

  行政化的事业单位体制是计划体制的遗产之一。事业单位由国家办、国家管。在实行计划体制的国家,事业单位是唯一的公共服务提供者,而民办非营利性组织基本上不存在。从财务的角度来看,每一个事业单位都是其所隶属行政系统中的一个预算单位。因此,国际文献常常把苏联、东欧、亚洲等计划体制中诸如大学、医院、剧院、博物馆之类的公立机构称为“预算单位”(budgetary units)。[20]

  在市场经济体系中,同样存在公立机构,但大多数物品或服务,可以通过营利性组织或非营利性(慈善)组织来提供,而在市场失灵和社会(慈善)失灵之时才由政府出面组建公立机构直接提供物品或服务。值得注意的是,哪怕是存在市场失灵和社会失灵,哪怕政府干预在此有了正当的理据,也不一定必然要求政府直接提供服务。在市场经济体系中,政府可以以多种身份,例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、担保者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色,参与到市场活动之中。[21]就医疗服务而言,除了直接提供之外,政府扮演保险者和监管者的角色更为恰当,也更为紧迫。将政府干预市场的不同方式分开,尤其是把政府提供和政府购买分开,是公共管理改革的基本思路之一。[22]可以说,更多地推进政府购买,减少政府直接提供,是全球性公共管理变革的大趋势之一。

  再退一步说,哪怕政府直接提供是必要的,公立机构也没有必要采用等级化、行政化的事业单位体系。事实上,世界上所有发达的市场经济体中都有各种各样的公立机构,大多数公立组织均具有较大的自主性,有些走向了法人化。在组织和治理结构上,法人化的公立机构同民办非营利性组织没有多大区别,只不过前者的出资者以及相应的政府理事来自公共部门而已。[23]相应地,世界上所有发达的市场经济体中都有公立医院,而且公立医院在医疗供给侧都占据重要的地位,但在其公立医院的组织和制度结构中,行政化模式固然存在,但却并非主流。公立医院的组织和制度模式固然呈现多样化,但其共同特征在于公立医院与卫生行政部门并没有行政隶属关系,仅有个别例外。[24]

  公立医院的存在及其在医疗供给侧占据重要甚至主宰性地位,这一点并非中国特色,而中国的特色在于公立医院在高度行政化的事业单位体系中组织起来。由于等级化、行政化的组织特色,中国的事业单位体制弊端重重,其改革正成为中国国家治理体系变革的重点之一,公立医院的改革自然不能例外。公立医院全球性改革之路无非三条,即自主化、法人化和民营化。[25]一言以蔽之,走上有管理的市场化。坚持管办分开的新医改原则,推动事业单位走向去行政化,落实事业单位的独立法人地位,让它们同相应的民营机构在平等的环境中开展竞争,正是中国医疗供给侧的改革之道。[26]

  实际上,中国的公立医院已经走上了自主化之路。但是,这一改革是被动的、不充分的、不彻底的,哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理(例如高频密的检查以及各式各样的审批)的方式,对公立医院的重要决策进行干预。于是,各种公立医院一方面在市场上追逐利润,在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体,[27]另一方面又可以借助其在医疗供给侧的垄断地位汲取各种公共资源。政府一方面紧紧抓住各种权力(尤其是人事权、定价权)不放,试图对公立医院的运营严加管控,但另一方面对于如何促进公立医院的社会公益性却一筹莫展。[28]

  新医改的“管办分开”原则,意味着让包括公立医院在内的公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。在实施行政脱钩之后,公立医院不再拥有行政级别,只有大小之分,专科与综合之分,有名无名之分。公立医院的管理者也不再是干部或公务员,而转变为职业经理人。无论是公立医院还是其管理者,都不应再有行政级别。这也是医疗卫生领域有识之士的呼声。例如,北京安贞医院副院长周生来和卫生部副部长黄洁夫都呼吁公立医院改革要走去行政化之路,至少要从取消公立医院行政级别开始。[29]但去行政化呼声在医疗卫生界,尤其是在卫生行政部门之内,真可谓空谷足音。

  “行政脱钩”之改革,乍看起来非常超前,非常不合国情。但其实不然。实际上,早在2000年前后,国家就推动全民所有制的法律咨询服务机构与司法行政部门实行脱钩改制。行政脱钩之后,各类律师事务所取得了飞速发展,而司法部对法律咨询服务业的监管,非但没有削弱,反而有所加强。[30]同在中华人民共和国,司法领域能够取得行政脱钩改革的成功,医疗领域的行政脱钩为什么就不合国情呢?

  然而,令人遗憾的是,在医疗领域,直到2017年为止,“管办分开”的讨论和实践,还依然停留在将公立医院的行政管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构(或准政府机构)中去。不少地方建立了诸如“医院管理局”、“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构,成为公立医院的上级行政主管,但这类机构大多隶属于各地卫生行政部门。医院管理局的设立是对香港医管局的模仿,与香港医管局的法人化模式不同,[31]内地医管局是行政化的。例如,北京新组建的医院管理局为市卫生局下的“二级局”但拥有正局级行政级别。这种“管办分开不分家”的行政变革,只是让公立医院的行政上级从原来的“爸爸”转变为“叔叔”,显然并没有解决以往行政化体系中固有问题。而且,两个行政管理者的并存,给公立医院带来的不是治理变革,而是治理混乱。

  从世界范围看,各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类:一类是“管办合一”模式,即政府采取行政化模式直接管理公立医院;另一类是“管办分开”模式,政府采取法人化模式[32],利用市场机制和社群机制来管理公立医院。

  “管办分开”模式或公立医院法人化的核心是公立医院与卫生行政部门脱离行政隶属关系。在行政脱钩之后,所有公立医院均建立法人治理结构。实际上,在包括医疗服务在内的公共服务领域,法人治理结构的改善自二十世纪九十年代一来就是公共管理改革的重要议题之一,[33]现在正成为公共管理领域的一个热门研究话题。[34]理事会是法人治理的核心,由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医务人员、消费者或公众等)组成。由于公立医院为政府所建,因此政府有必要组建一个独立于卫生行政部门的专门机构,即俗称的“医疗国资委”,承担公立医院的所有者职能,代表出资者选派“政府理事”,参与公立医院的法人治理。

  医院的管理人员尤其是院长,由医院理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部,而是职业经理人,他们形成职业经理人市场,其年薪由医院理事会决定。与此同时,医务人员成为自由职业者,医院对所有医务人员实现劳动合同制。一旦受聘,他们要么是医院的全职雇员,要么成为兼职员工。在医疗领域长期难以撼动的编制制度,早已不再适应这个领域公共治理创新的新形势。去编制化势在必行了。可是,尽管学界有“取消编制、解放医生”的呼声,[35]但行政化的编制管理到底应该强化还是弱化甚至取消,在很长一段时间内,既未形成新医改的热点,也从未在各级政府的决策层有过定论。直到2016年,去编制化首次纳入到中央政府的医改议程之中。然而,由于在在编人员当中遭遇普遍反对,且编制制度又同财政投入、社会保障、职称评定、薪酬待遇等多种体制因素纠缠在一起,去编制化改革阻力重重。[36]

  公立医院走向法人化,才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路,在全国各地发展出连锁型的品牌综合医院。另一些医院或许会选择纵向一体化模式,将其门诊部下沉到社区,或者与既有的基层医疗卫生机构实现一体化,建立医联体,践行整合医疗(integrated medicine)的新业态。[37]还有一些医院或许会向专科发展,以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构整合起来,借鉴美国“管理型保健”(managed care)的模式,为民众提供从医疗保险、健康促进到医疗服务等一揽子服务。

  所有这一切,都是市场竞争的产物。市场竞争的结果,也许是多种组织模式的并存,从而为老百姓寻求不同类别、不同层次、不同档次的多样化医疗服务提供了更为广阔的选择空间。锐意进取的医务工作者,也能拥有更为宽广的个人职业生涯空间。

  二、确立监管者的中立性:医药卫生监管体制的重构

  “管办分开”的实施,或者说去行政化的推进,不仅能推动公立医院的健全发展,而且还将为医疗卫生监管体系的改革铺平道路。

  只要全民医保体系能够有效地发挥医疗筹资和支付的角色,人人有病能医的社会公益性目标就可以实现,在此前提下,医疗供给侧完全可以走向市场化。在一个市场化的医疗服务体系中,政府必须扮演好一个重要角色,即监管者,主要监管医疗服务-药品的市场准入和医疗服务-药品的质量控制。在目前的体制,卫生行政部门并没有扮演好医疗卫生全行业监管者的角色,症结就在于“管办不分”。

  建立健全医药监管体系,需要针对如下两大问题下一番功夫:(1)谁是监管者?(2)监管什么?

  医药监管体制的改革,首当其冲的问题是监管机构的重建,而不是众多关于监管模式和手段的具体建议,例如加强信息披露之类。这类建议不可谓不正确,但纯属技术性枝节。不在组织和制度的根本上取得突破,技术进步并不能带来监管体系的改善。

  谁是监管者的问题实际上涉及两个子问题:首先要明确监管的性质;其次,确定谁来担任监管者?

  很多人把一切能对医疗机构施加控制的行为都视为监管,从而把行管(行政管理)与监管混同起来。行管乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预,监管则是独立的监管者基于一定的游戏规则对违规行为予以惩罚的行为。监管者与管理者的角色大不相同,而监管者与被监管者没有行政上下级的关系。例如,在体育运动中,运动员与教练员以及领队的关系是管理关系,而运动员与裁判员的关系则是监管关系,而各类技术委员会、仲裁委员会等则扮演着监管监管者的职责。很显然,监管者作为第三方的中立性,亦即监管者不能与被监管者不能有任何关系,这是监管成功的必要条件(尽管不是充分条件)[38],否则便是对公平公正的公然违背,也是监管失灵的渊薮。

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